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1. 捐款資料
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金額 :
HKD
USD
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300
500
1000
其他
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捐款項目 :
常務經費
同工薪金
通識事工
媒體事工
人際事工
- 籌款活動 -
．賣旗籌款
．逆旅先鋒
2. 個人資料
先生
女士
太太
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姓 :
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名 :
會員號碼 :
突破框框
突破 Serve Club :
捐獻者號碼 : EA-
(如閣下擁有以上其中一項會籍,則無需繼續補充以下資料)
出生日期 :
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月
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日間聯絡電話 :
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電郵 :
通訊地址 :
3. 收據資料
姓名 / 機構名稱 :
(如與以上姓名不同)
收據寄往 :
(如與通訊地址不同)
捐款超過港幣一百元可獲發香港免稅收據。
4. 其他
曾捐獻予突破 :
是
否
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